Medicaid HMO 장점 단점 5P T065

Medicaid  HMO 장점 단점  5P

 

메디케어와 메디칼의 기본상식 (요약)

2016-12-28

 

메디케어 (Medicare) : 연방정부에서 운영하는 의료보험으로 65세 이상의 노인들과 24개월이상 아픈 특정한 장애나 질병을 가지고 있는 사람들을 대상으로 한 의료 프로그램입니다.

 

메디케이드 (Medicaid) : 연방정부가 재산이 거의 없는 65살 시니어 저소득자에 대한 병원 및 의료 보험을 위하여 각 주(State)에 제공하는 제공하는 프로그램입니다.

 

메디칼 (Medi-Cal): 캘리포니아주에서는 메디케이드(Medicaid)를 메디칼(Medi-Cal)이라고 합니다.

 

자격에 따라서 2개Medicare, Medi-Cal, 보험을 모두 가질수도 있습니다.

그런데 두개의 건강보험의 혜택과 본인이 지불하는 돈의 차이는

메디케어 가진분과 메디케이드 가진분과는 차이가 많이 납니다. 

55살쯤 되시면 Medicare 와 Medicaid에 관한 규정과 은퇴계획을 잘알고 계획을 세우시는게 필요합니다.

 

• 메디케어 (Medicare);

메디케어는 미국 시민권자 또는 영주권 5년이상자(연속거주자)로서 65세 이상인 자의. 대부분이 무료로 메디케어 병원 보험(Part A)에 가입할 수. 있는 자격이 됩니다. 

장애, 영구적인 신장 부전 또는 근위축성 측방 경화증(루게릭병)을 갖고 있는 분들을 포함하여 65세 미만인 특정 사람들도 메디케어 가입이 가능합니다.

극빈자의 경우에는 5년이하자라고 메디칼을 받을수 있습니다.

메디케어는 연방정부의 건강 보험 임으로 주마다 동일하게 적용되는 건강보험 프로그램으로서 4종류로 나누어져 있습니다.

 

Part A: 입원치료 (유자격자: 무료)

Part B: 통원치료 (메디칼/파트A 지불경우: 무료)

Part C: 우대플랜 (늦게 가입하면 매달 벌금)

Part D: 처방약보험

 

[메디케어, medicare, 요약]

아래 내용은 주요내용을 요약해 놓은 것입니다. 좀더 상세한 내용은 사회보장국의 홈페이지의 한글 안내문을 참고하시기 바랍니다.

 

https://www.ssa.gov/pubs/KOR-05-10043.pdf

 

https://www.medicare.gov/pubs/pdf/other-languages-not-sp/11306-K.pdf

 

PART A : 병원 입원 보험 (무료: 그러나 자격 안되면 파트 A도 돈내야함)

• 파트 A를 받을 수 있는 조건은 10년 이상 페이롤 택스 보고(택스 크레딧 40점 이상)를 한 분들이 보험료 없이 제공받을 수 있지만

택스 크레딧;

 30~39점인 경우 월 $226달러,

29점 이하인 경우 월 $411달러의 보험료를 지불해야 합니다.

 

메디케어 자격 조건이 되신분은 65살이 되면 보험료가 없이 파트A가 나옵니다.

파트A는 병원 입원 보험이에요 파트 A가 있다고 해서 병원에 입원할 때 무료가 아닙니다. 입원할 때마다 첫 공제금(deductible)을 내야하고 입원기간이 60일~90일은 매일 부담금을 내야 합니다.

 

• “많은 한인들이 미국에서 10년 일을 하지 않으면 메디케어 신청을 할 수 없다고 잘못 알고 있는데 영주권을 받은 지 5년 이상 된 65세 이상 노인들도 (보험료만 지불하면) 메디케어 대상자에 포함됩니다”.

 

• 한인들이 궁금해 하는 것은 역시 보험료의 유무다. 우선 메디케어는 기본적으로 병원비용을 커버해주는 ‘파트 A’와 의사나 검사비용을 제공해주는 ‘파트 B’로 나눈다. 이 둘을 ‘오리지널 메디케어’라고 부른다.

 

• 본인 또는 배우자의 세금을 낸 근로 기록이 40크레딧(10년)을 넘으면 메디케어 파트 A는 공짜다. 하지만 파트 ‘B’는 수입에 따라 일정 보험료는 내야 한다. 만약 근로기록이 없거나 부족하다면 문제는 달라진다. 이 경우 메디케어 파트 A를 가입하려면 돈을 내야 한다.

 

PART B : 의사 진료 보험 (매달 일정 보험료와 공제액, 코페이 있음)

• 파트 B는 의사의 각종 진료 서비스 보험입니다. 만약 미국에서 10년간 메디케어 세금을 납부하지 않아 파트 A에 무료로 가입할 수 없는 경우에는 파트 A에 가입하지 않고 파트 B만 유료로 가입할 수 있습니다.

• 파트B를 신청하면 매달 일정액의 보험료를 내고, 1년에 일정액의 Deductable이 있습니다.

그러나 메디칼 또는 파트A에서 지불이 가능한 경우에는 무료로 가입할수 있습니다. 65세가 지나도 자신이나 남편, 부인이 직장에서 의료보험을 갖고 있으면 파트B는 신청하지 않아도 됩니다.

 

• 파트B, 파트D의  보험신청은 65 살 생일달을 기준으로 전후 3개월(총 7개월)안에 신청을 하셔야 합니다. 그러나 이 기간을 놓친 경우에는 해마다 1월 1일부터 3월 31일 사이 가입이 가능하며, 이 때 보험 혜택은 그 해 7월 1일부터 받을 수 있으며, 늦어진 만큼 벌금(1년에 10%)을 내야 한다.

 

• 그리고 메디케어는  의료 비용의 80%만 보조 합니다. 그리고 처방약도 다 커버가 안 됩니다. 메디케어보험은 위에서의 말씀드린 매달 공제액 , 공제금(deductible), 각자가 내는 20% 부담, 처방약 코페이가 있습니다. 비용이 생각보다 많습니다. 그래서 처방약 빼고 위에 비용을 위해 보험을 들고 있습니다. 보험회사마다 나이별, 플랜, 가격이 다릅니다.

 

• 파트 A나 파트 B를 가리켜 메디케어 오리지날 플랜이라고 부르기도 한다.

 

PART C : 지정 주치의를 가지게 되는 우대플랜(HMO, PPO)

• 어드밴티지 플랜이라고도 합니다. 메디케어가 보상하지 않는 20% 비용과 처방약 (비싼약은 돈을 내셔야하고 Generic 약은 무료)을 내주는 보험입니다 .

메디케어가 승인한 개인 회사가 운영하는 의료보험을 선택하는 플랜이다.

메디케어 파트 A와 B를 모두 가입한 사람의 경우 파트 C를 선택할 수 있다.

 

공동 부담액이 낮고 입원기간에 대한 혜택 등 추가 혜택을 받을 수 있는 장점이 있다.

파트 C에 가입하면 메디케어 프로그램이 제공하는 모든 권리와 서비스 혜택을 보장 받을 수 있다.

 

• 의사를 마음대로 갈수없는 단점이 있어요. 가입하기전에 각보험회사의 플랜이 비교하세요 .

** 메디케어를 65살 신규가입기간(그룹보험이 있으면 벌금 없음) 제날짜에 가입을 안하고 나중에 가입하면 늦어진만큼 각각 연간 보험료의 벌금(late enrollment penalty)을 평생동안 매달 지불해야 합니다

~~ 꼭 기억하세요.

메디케어 신청기간은 생일 달을 기준으로 전 후 3개월~ 생일 달까지 합치면 총 7개월의 신청기한이 있습니다.

( 생일 3개월 전에 신청하는게 안전,)

 

PART D : 처방약 보험 (매달 일벙보험료와 코페이)

처방약 보험도 매달 일정액의 보험료가 있습니다 (Generic Drugs). 텍스 크레딧 40점을 채우지 못한 사람은 매월 보험료를 지불하고 파트 A(병원보험)와 B(의료보험)를 취득할 수 있는데 2015년 파트A에 보험료는 최대 407달러 정도 파트B 보험료는 대부분 월 104.90(2015년 기준)달러의 보험료를 지불해야 됩니다. 소득이 높을 경우 더 많은 보험료를 지급해야 하며 파트B의 경우 자격이 되는 해를 기준으로 늦게 가입한 만큼 매년 10%의 벌금이 부과되며 벌금은 매년 상승하게 됩니다.

 

• 메디칼 (Medi-Cal)

캘리포니아에서는 메디케이드를 메디칼이라고 부릅니다.

메디케이드는 65세 이상의 시니어분들과 자산이 제한된 저소득자와 장애인, 맹인, 어린이, 임산부 등 에게 주(State) 에서 제공하는 무료 의료 혜택 프로그램입니다. 

수혜자격은 각지역의 사회보장국(Department of Social Services)에서 수입과 재산을 서류심사하고 인터뷰를 거쳐 자격여부를 결정합니다.

 

노인메디칼은 캘리포니아 주정부에서 만 65세 이상 극빈층 노인들에게 주는 의료혜택 입니다. 본인의 재산과 수입이 극빈자 기준, low income eligibility 에 해당된다면 만65세 생일 해당 달에 거주지에서 가까운 웰페어 사무실

SSA (Social Security Administration) 나

DPSS (Department of Public Social Services)에서 신청할 수 있습니다.

 

메디케어수혜자는 오바마케어 혜택에서 제외된다.

오바마케어에서는 이 메디케이드 자격 상한선을 138%로 올렸다.

즉 2014 년도 수입이 2 인 가족의 경우 $21,707 보다 낮으면, 메디케이드 혜택을 받을 수 있다.

매년 연방정부가 규정하는 절대빈곤 지수에 따르는데

2015년의 경우 1인 월 $973달러, 부부 월 $1131달러의 순소득(Net )의 경우이며, 총소득(Gross)은 1인 월 $1265달러 2인 월 $1705달러 입니다.

 

미국에서 전혀 직장을 안가졌던분들은 메디케이드 하나만 가지게 되고,

직장을 가지고 있었지만 연금과 자산이 적은 분들은 메디케어와 메디케이드 양쪽 모두에 가입하실 수 있습니다.

여러가지 조건에 합당하면 메디케이드수혜를 받을수 있습니다.

이 메디케이드혜택은 메디케어에서 커버되지않는 다른 서비스들도 포함됩니다.

(아픈분에게는 일하는분 보조, 통원치료 ,입원치료, 약품이 모두 무료로 해당됩니다).

메디케이드 자격이 주어지면 , 파트 A, 파트 B, 파트 D: 파트B와 파트D는 보험료 부담없이 언제든지 신청가능하고요 늦게 신청을 해도 벌금이 없습니다.

파트 D 처방약의 코페이먼트는 $1.10, $3.30 입니다.

 

Social Security (연금)으로 계산하면 Medicade를 받을수 있는 연금은 $900 미만(일안한분은 정부에서 $900쯤 나와요) 30년이상 일한분들의 연금의 액수는 $1500~$2000 이 보통이에요

그런데 $1500 연금을받아서

1. 파트B 매달 $99.90

2. 파트D 매달 $40 내고 Deductable,20% 코페이내고나면 극빈자보다 못한경우가 될수가 있어요

그래서 할수없이 HMO 보험에 들게 되요. 극빈자는 의사를 마음대로 선택할수 있고요. 많이 아플때는 양로병원에 가도 무료인데요

메디케어보험을 가진분은 양로 병원에 가게되면 한달에 $5000을 내야합니다.

 

HMO와 PPO;

 

• 메디케어와 메디칼은 정부에서 제공하는 건강보험입니다.

일반 건강보험은 일반적으로 크게 HMO와 PPO로 나뉩니다.

 

HMO는 주치의(일반적으로 내과의)를 선정하고 그 주치의를 통해서 치료를 받으며,

외과, 이비인후과, 척추신경과 등 내과 외의 진료가 필요할 때 주치의가 지정해주는 의료기관에서 진료를 받을 수 있으며

 

PPO는 HMO와 같은 번거로움 없이 원하는 의사를 직접 찾아갈 수 있습니다.

(물론, 가입한 건강보험회사에 등록된 의사라야 합니다)

 

• 미국 건강 보험료가 비싼 것은 사실이다.

자격있는 개인보험을 사면 3 인가족일 경우 월 $550- $1,500 을 보험료로 내야한다.