췌장염 2 pancreatitis; US[pæ̀nkriətáitis,pæ̀ŋ-] GB[pæ̀ŋ-]
참고; 만성 췌장염 (Chronic pancreatitis)
발췌 원문 :
1) Korean J Panc Biliary Tr 2017;22:57, 2) 대한내과학회지 2012;83:18.
만성췌장염은 지속적인 염증 및 섬유화에 의해 비가역적 췌장 손상이 발생하는 질환이다. 급성췌장염과 달리 원인을 제거한 후에도 병변이 호전되지 않는 특징이 있다.
범주는 크게 ① 석회화, ② 폐쇄성, ③ 자가면역 췌장염의 세 가지로 분류되는데, 복통이라는 공통점을 제외하고 각각의 자연 경과나 증상은 매우 다양하다.
자연경과는 환자에 따라 다양한데, 대개 재발성의 악화를 반복하면서 췌장이 점진적으로 손상되어, 일부(40~50%)에서 전체 췌장 기능이 소실되기도 한다.
이 과정 중에 통증은 오히려 줄거나, 내분비 기능장애로 당뇨가 발생하고, 외분비 기능장애로 설사, 지방변, 체중감소 등의 증상이 나타난다.
증상은 췌장 병변의 정도와 비례하기 때문에 초기에는 특별한 증상이 없다. 병이 진행되면서 상복부 불쾌감, 소화장애 등이 발생되며, 췌장 조직의 85% 이상이 손실되는 진행성 상태가 되면 심한 복통, 소화불량, 음식 흡수장애, 지방변, 당뇨 등의 췌장 기능부전이 발생한다.
보통 만성췌장염은 췌장 실질의 석회화를 동반한 경우를 일컬으며, 초기에는 임상적으로 급성췌장염과 비슷하지만, 질환이 진행할수록 췌관내 췌석이 생기고, 췌관의 왜곡이나 협착이 발생하며, 췌장 실질이 위축된다. 합병증으로는 가성낭, 담관 및 십이지장 폐색, 췌장복수, 비장정맥 혈전증 및 가성 동맥류 등이 있다.
▶ 만성 췌장염의 원인;
급성 췌장염은 원인으로 가장 흔한 것이 담석과 음주이며, 고중성지방혈증 등이 있다.
이 중 음주는 만성췌장염에서도 가장 흔한 원인이지만, 그 외의 원인으로 흡연, 유전적 소인, 췌관 폐쇄, 분할췌 등이 있고, 적극적인 조사에도 불구하고 원인이 불분명한 특발성도 30% 정도이다.
1) 만성적인 음주;
의견 ; 술마시는 사람들이라고 모두 췌장염에 걸리지는 않는다.
좀더 연구가 필요하다.
음주는 급성 및 만성 췌장염의 가장 중요한 원인으로 서양에서 만성췌장염의 19~50%, 일부 연구는 80%까지 원인으로 보고하였다. 그러나 음주자의 5~15%에서만 급성췌장염이 발생한다고 알려져 있으며, 이들 환자가 음주와 흡연을 계속할 경우 반복적인 췌장염 및 만성췌장염으로의 진행 가능성이 높다.
음주로 인한 만성췌장염은 음주량의 역치가 있어서 하루 5잔 이하의 음주는 만성췌장염의 발생 가능성이 매우 낮고, 하루 5잔을 넘을 경우 음주량과 만성췌장염의 발생 위험은 선형의 상관관계가 있다는 보고가 있다.
2) 흡연;
의견; 담배 피는 사람들이라고 모두 췌장염에 걸리지는 않는다.
좀더 연구가 필요하다.
흡연은 음주 및 다른 위험인자를 교정한 후에도 만성췌장염의 독립적 위험인자로 알려져 있다. 흡연은 외분비 부전, 석회화의 진행, 췌관의 변화와 같은 합병증과도 관련이 있는데, 만성췌장염 진단 첫 해의 금연은 석회화의 진행을 예방한다고도 알려져 있다.
흡연자에서 만성췌장염의 위험은 흡연량과 선형의 상관관계가 있다고 알려져 있으나, 흡연량보다 흡연 기간이 더 중요하며 급성췌장염에서 만성췌장염으로의 진행에 가장 중요한 인자라는 보고도 있다.
3) 유전적 인자(유전성 췌장염);
의견; 유전적 요소보다 생활방법 daily life pattern 이 더 영향을 받는다.
만성췌장염 관련 유전자로는 PRSS1 (protease serine 1), SPINK1 (protease inhibitor Kazal-type 1), CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) 변이 등이 있다.
그러나 한 가지 인자보다는 유전자 내 다양한 변이, 여러 유전자 사이의 상호 연관성, 그리고 환경의 영향이 있다고 여겨진다.
4) 췌관 폐쇄 (만성 폐쇄성 췌장염);
염증성 협착, 양성 종양에 의한 췌관 폐쇄는 만성췌장염을 유발할 수 있다. 가끔 분할췌 환자에서 만성췌장염은 등쪽 췌장에 국한되기도 하는데, 이는 췌관 폐쇄가 원인으로 역할함을 시사한다. 그러나 CFTR 유전자 변이로 인한 췌장염 환자에서 분할췌 유병률이 높다고도 알려져 있어, 정확한 병태생리는 밝혀져 있지 않다.
5) 특발성;
만성췌장염의 원인은 만성적인 알코올 섭취가 가장 흔하고, 부갑상선기능항진증, 외상, 췌장섬유증, 또는 췌장기형 등에 의해서도 발생하며, 드물게 일부 지역에서는 영양실조 및 음식물에 의해 발생할 수도 있다. 그러나 적극적인 조사에도 불구하고 원인을 알 수 없는 특발성 만성췌장염이 30% 정도에 이른다.
특히 여성에서 음주가 원인이 아닌 경우에 특발성 췌장염이 더 많았다는 보고가 있다.
향후 드문 원인을 찾아내는 능력과 유전적인 변화를 찾아내는 노력이 증가됨에 따라 특발성인 경우는 감소할 것으로 추정된다.
참고로 인도에서는 중 젊은 비음주자에서 발생하는 '열대성 췌장염(tropical pancreatitis)'의 빈도가 높아, 서양과는 차이가 있다.
열대성 췌장염은 남부인도에 많은데, 조기 발생, 주췌관의 석회화, 빠른 당뇨 발생을 특징으로 한다. 열대성 췌장염의 발생에는 SPINK1, 영양(저단백, 저지방 식이에 의한 영양 부족), 염증인자가 관여된다고 하나 병인은 확실치 않다.
▶ 만성췌장염의 진단;
만성췌장염이 진행된 경우에는 진단이 어렵지 않지만, 초기에는 진단이 어려운 경우가 많아서 임상 증상, 영상검사, 췌장기능 검사의 조합에 기반하여 이루어지는 경우가 많다.
1) 임상 증상;
초기 환자는 만성췌장염의 증상보다는 반복되는 급성췌장염 증상을 더 많이 경험한다. 이후 수년에서 수십년 뒤에 변화가 나타나는데, 3가지 대표적인 증상은 ① 복통, ② 췌장 외분비기능 저하, ③ 당뇨이다. 이 중 통증은 가장 흔하고 중요한 증상으로 약 85%의 환자에게서 관찰된다.
만성췌장염의 통증은 주로 식후에 나타나며, 심와부에서 등으로 뻗치거나 오심, 구토가 동반될 수 있는데, 앉거나 몸을 구부리면 호전되기도 한다. 다만, 통증의 위치, 강도, 특징은 환자마다 다를 수 있다.
췌장 외분비기능 저하는 지방변이 대표적인 증상이나 심한 경우 체중감소, 영양결핍, 지용성 비타민 결핍의 증상이 나타나기도 한다. 그러나 췌장 외분비기능은 예비능이 충분하여 리파아제 분비가 정상의 10~15% 아래로 감소할 때까지도 지방변이 잘 관찰되지 않는다.
만성췌장염에서 췌장 베타세포의 지속적인 손실은 내분비기능 저하를 유발하여 당뇨가 발생한다. 그러나 역으로 1, 2형 당뇨 환자에서 만성췌장염이 발생하는 경우도 있기 때문에 만성췌장염에 의한 당뇨의 진단을 위해서는 당뇨 발생 이전에 오랜 기간의 만성췌장염 병력이 있어야 한다.
2) 조직학적 진단;
췌장의 섬유화, 실질 소실, 소엽의 염증, 췌관의 변화는 중요한 조직학적 소견이지만, 진행된 경우에는 염증 소견이 없을 수도 있다. 또한 한 부검 연구에 따르면, 섬유화도 무증상 환자나 당뇨 환자에서 흔하기 때문에 섬유화만을 만성췌장염의 진단기준으로 하기는 충분하지 않다는 견해도 있다.
아울러 조직 획득이 충분하지 않아서 생기는 위음성 가능성과 조직검사로 인한 췌장염의 악화 가능성도 있어서, 조직학적 진단은 임상 현장에서 거의 이용되지 않고 있다.
3) 영상 검사;
영상검사는 만성췌장염의 진단에 가장 흔히 사용된다. 전산화단층촬영술(computed tomography, CT)과 자기공명담췌관조영술(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)은 진행된 만성 췌장염의 진단을 위해서는 충분하지만 조기 췌장염의 진단 예민도는 낮다.
영상 소견으로는 췌관 확장, 췌관내 결석, 췌장샘 위축이나 부종, 불규칙한 췌장샘 경계, 가성 낭종, 췌장실질의 음영 변화 등이 있다. CT의 진단 예민도와 특이도는 각각 75~90%, 85% 이상이며, MRCP에서 secretin 주사를 통한 췌관 변화의 관찰은 진단 예민도를 상승시킨다고 알려져 있다.
한편, 내시경역행췌관조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)에 근거한 Cambridge 분류는 예민도가 약 90%로 매우 신뢰할 만한 진단검사이나 시술에 따른 합병증과 초음파내시경(endoscopic ultrasonography, EUS)의 발전으로 최근에 진단 목적으로만은 잘 사용하지 않는다.
췌장 섬유화에 대한 EUS의 예민도와 특이도는 80% 이상이며, 4개 이상의 기준에 합당한 경우에는 91%에 이른다고 알려져 있다. 그러나 EUS에서 보이는 췌장의 변화는 무증상인 경우에도 관찰될 수 있으므로 적절한 해석을 위해서는 임상 정보가 필요하다.
4) 췌장기능 검사;
췌장기능 검사는 직접 검사와 간접 검사로 구분되는데, 십이지장에서 소화효소를 직접 측정하는 검사는 임상에서 널리 사용되지는 않는다. 간접 검사로는 지방변의 정량적 측정, 동위원소 호기검사, 대변 elastase 측정, 혈청 trypsin 측정 등이 있다(혈청 trypsin은 20 ng/mL보다 낮으면 진단 가능).
지방 흡수장애의 진단적 표준검사는 대변의 지방을 측정하여 지방흡수율(coefficient of fat absorption, CFA)를 정량화하는 것이다. 이 방법은 검사가 적절히 이루어지면 신뢰할만하지만 실제 수행하기가 번거롭기 때문에 임상에서 흔히 행해지지는 않는다.
방법은 5일간 지방 100 g을 함유한 표준식사를 연속 5일간 섭취하고 마지막 3일 동안의 모든 대변을 모아서 하루 7 g 이상의 대변 지방이 검출되면 췌장 외분비기능 이상을 시사한다. 한 차례의 대변 검체에 대한 정량은 변동성으로 유용하지 않고, 3일 동안의 검체를 수작업으로 처리해야 하는 어려운 점이 있다.
13C-MTG 호기검사(mixed 13C-triglyceride breath test)는 CFA를 대체하는 검사로 도입되었다. 방법은 동위원소가 부착된 기질을 식사와 함께 투여하면, 췌장 효소에 의하여 분해되어 흡수되고 간에서 대사되어 13CO2가 만들어져서 호흡을 통하여 배출되는 양을 측정하게 된다.
이 호기검사의 민감도는 90% 이상이지만, 경증에서는 역시 민감도가 떨어진다.
한 차례의 대변 검체만 필요하고, 상온에서 5일간 보관이 가능하기 때문에 검사가 용이한 장점이 있다. 이 검사는 진단 뿐만 아니라 효소 대체요법의 효과 평가에도 이용할 수 있다.
대변 elastase 1의 측정은 검사가 쉽고 췌장효소제 복용에 영향을 받지 않아서 임상에서 흔히 사용되는 췌장 외분비기능 평가검사(fecal elastase test)로 정상은 200 µg/g stool 이상이다.
중증환자에서는 진단 민감도가 높지만 조기 췌장염에 대한 진단 정확도는 낮고, 설사 환자에서는 결과가 잘 나오지 않는 단점이 있다.
이와 같이 여러 검사가 만성췌장염의 진단에 이용되나, 조기 진단은 어느 한 검사만으로는 힘들며, 임상 징후나 췌장 염증 증상이 없을 때 검사의 이상만으로 만성췌장염을 진단하는 것은 적절하지 않다.
▶ 요약;
만성췌장염은 진행성 염증과 섬유화를 특징으로 하는 비가역적 염증질환으로 최종적으로는 췌장의 외분비 및 내분비 기능의 저하를 유발한다. 크게 석회화, 폐쇄성, 스테로이드 반응성 만성췌장염으로 분류되나, 일반적으로 특별한 언급 없이 만성췌장염이라고 하면 췌장실질 석회화 형태를 일컫는다.
가장 흔한 원인은 음주와 흡연이지만, 최근에는 다양한 유전자 변이, 여러 유전자 사이의 상호 작용과 환경 영향 등이 복합적으로 작용한다고 여겨진다.
진단은 주로 CT나 MRCP와 같은 영상검사가 이용되나 EUS도 많이 이용되고 있다.
그 외 대변 elastase 1과 같은 기능검사가 있으나 임상에서 사용은 제한적이다.
